护理十大核心制度

在当今社会生活中，很多地方都会使用到制度，制度是指要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。大家知道制度的格式吗？以下是小编精心整理的护理十大核心制度，希望能够帮助到大家。

一、医嘱、护嘱执行制度

（一）医嘱执行制度

1、医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接写在医嘱本和电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。

2、医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。

3、病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

4、在医嘱执行的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生，严格执行双人床边查对制度。

5、一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录医嘱单上签上执行时间和执行人姓名。

6、病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。对于无法核对的长期医嘱和临时医嘱，必须经由第二人核对后方可执行。

7、病区医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。

（二）护嘱执行制度

1、护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。

2、护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制定。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。

3、护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。

4、上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。

5、护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。

6、护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。

二、护理交接班制度

（一）值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

（二）交班前，主班（责任、执行）护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入病人，在交班时安排好护理工作。

（三）每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告，交接物品。做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。

（四）值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。

（五）早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况，要求做到三清：交班本上要写清、口头要讲清、病人床头要看清。

（六）交班内容包括：

1、病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。

2、医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

3、查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

（七）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

（八）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

（九）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

（十）交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

三、查对制度

（一）医嘱查对制度

1、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。病区护长每日与责任护士参加总查对医嘱一次。

2、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

3、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

4、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

5、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

（二）服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对，方可执行。

4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、1类精药物时，严格执行〈毒麻药的管理〉规定。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。

7、严格执行床边双人核对制度。

（三）手术病人查对制度

1、手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、 ……此处隐藏5585个字……标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6、发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

7、各科室认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。护士长将讨论结果和改进意见和方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单”。

8、对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9、发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

10、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

11、护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。

九、患者告知制度

1、根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，医院及护理部要制定患者告知制度。向患者说明病情和医疗措施等。

2、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的说明，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期结果，并进行相应的配合。

3、患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗护理信息，也有权接受和拒绝治疗。

4、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应及时向患者说明医疗风险，并在相关的“护理知情同意单”上经患者或家属签名同意后，才能进行。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

5、护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者（家属）说明病情和医疗护理措施。要使用患者明白的语言。对语言理解有困难的患者，宜使用文字或图示。

6、告知或说明要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。

7、当患者需实施自我护理时，护士应为患者和（或）陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

8、患者在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续。

9、患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的使用规定、放火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

10、应用保护性约束时，应向患者及家属说明约束的目的，经家属或患者同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。

11、因病情危重，患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。

12、护士操作过程中要耐心、细心、诚心地对待患者，熟练各项操作技术，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败，应礼貌道歉，取得患者谅解。

13、患者使用一次性医疗用品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士要向患者或家属解释一次性医疗用品使用的目的、必要性，以征得同意。

14、各专科要根据本专科护理工作特点，制定具专科特色的告知制度和知情同意书。

十、护理文书书写制度

1、临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估，判断患者问题，以及为患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核对单等。

2、护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。

3、护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。

重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。内容包括生命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目及特殊情况记录等。

必要时可以选择使用“专科护理单”或者在“护理记录单”上体现为防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。

4、护理记录单的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整，规范，反映护理工作的连续性。不重复记录，护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通畅、标点正确、简明扼要。

5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

7、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

8、护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

9、护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性，要体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平；重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。

10、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“适时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护理工作的动态性。

11、调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。

12、为保证患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。

13、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。

14、医院应尽量创造条件，在流动护士工作站（车）上配备电子工作站。医生和护士可以在病房及时记录患者病情等。